Spazio per apporre il timbro di protocollo

Data: _____________ Prot. ________________	
	
Codifica interna: ________________________	
	 [   ] posta elettronica	
perseguito

Informarsi presso l’ufficio sugli obblighi dell’imposta di bollo
	Destinatario:
Ufficio SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Via/Piazza ____________________________ n. _______
CAP ___________ Comune ________________________
Fax ___________________________________________
Email __________________@_____________________
PEC____________________________________________	
Apporre la marca da bollo soltanto se la procedura attivata è in forma di istanza di autorizzazione	Marca da bollo
non dovuta in caso di DIA o comunicazione		

Tipologia di adempimento:

ATTIVITÀ DI VENDITA DEGLI IMPRENDITORI AGRICOLI 
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ (SCIA)

Indicare: 	___________________________________________________________________
	___________________________________________________________________
	___________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara:
a) di avere titolo, legittimazione e di possedere i requisiti per la presentazione della presente documentazione e di quella allegata;
b) di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati solo mediante posta elettronica certificata.
1. Dati del titolare dell’attività
Dati anagrafici del soggetto che esercita attività negli immobili cui si riferisce la pratica.
Cognome ________________________________________ Nome ________________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________
Residenza: Comune di ________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______
Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail _______________________________________________@________________________________
[   ] titolare di ditta individuale	[   ] legale rappresentante:
Denominazione _________________________________________________________________________
Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare __________________________________________
Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 caratteri)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Sede: Comune di _____________________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________________ n. ______
Tel. ______________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail _______________________________________________@________________________________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________________ al n. ________________

2. Dati dei locali di esercizio dell’attività
Si tratta dei dati identificativi degli immobili ovvero dei terreni cui si riferisce la pratica (occorre inserire i dati necessari ad identificarli univocamente, non tutti i campi sono obbligatori)

2.1 Identificazione stradale:
Sono i dati di identificazione dell’immobile secondo l’indirizzo e la numerazione civica (se conosciuti vi preghiamo di indicare anche gli altri elementi richiesti ed in particolare l’interno, il piano e la scala)
Toponimo 	(es. via, piazza, corte ecc..) 	____________________________________________
Indirizzo 	(es. Dante Alighieri)	____________________________________________
Civico 	(es. 1, 2, 14-16, ecc…)	____________________________________________
Esponente civico 	(es. 1/A, 3/C)	____________________________________________
Interno 	(es. 1, 2, 3 ecc…)	____________________________________________
Piano 	(es. 1°, 2°, 3° ecc…)	____________________________________________
Scala 	(es. 1, 2, A, B ecc…)	____________________________________________

2.2 Identificazione catastale:
Sono i dati di identificazione per la registrazione catastale (i principali sono il Foglio, la Mappa ed il Subalterno)
[   ] catasto terreni [   ] catasto fabbricati 
Categoria catastale 	(es. A02)	____________________________________________
Classe catastale 	(es. 3)	____________________________________________
Foglio 	(es. 1, 2, 3 ecc…)	____________________________________________
Numero (mappale)	(es. 1, 2, 3 ecc…)	____________________________________________
Subalterno 	(es. 1, 2, 3 ecc…)	____________________________________________

2.3 Precedenti edilizi
Sono i dati relativi ai precedenti edilizi più significativi.
Licenza/Concessione Edilizia/Permesso a costruire 	n. ___________ del _____________________
Autorizzazione Edilizia 	n. ___________ del _____________________
Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85	n. ___________ del _____________________
Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85	n. ___________ del _____________________
Denuncia di Inizio Attività 	n. ___________ del _____________________
Condono Edilizio Legge ____________________	n. ___________ del _____________________
Agibilità/abitabilità 	n. ___________ del _____________________
Altro atto _________________________________	n. ___________ del _____________________
Altro atto _________________________________	n. ___________ del _____________________
L'immobile è realizzato nell'anno _____________ come risulta da: __________________________ ________________________________________________________________________________

3. Attività svolta
Si tratta dei dati relativi all’attività che verrà svolta (descrivere brevemente la tipologia di attività che viene o verrà svolta)
Descrizione dell’attività: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3.1. Classificazione ATECO
Si tratta della classificazione dell’attività secondo i codici ISTAT (denominati ATECO 2002). Vi preghiamo di indicare i codici che corrispondono all’attività. Per ulteriori informazioni sui codici http://www.istat.it/

Codici Ateco: 	____________	____________	____________	____________
	
	____________	____________	____________	____________

COMUNE               CERVETERI	

	

                                                     

                                                    REGIONE LAZIO
                                             COMUNE DI CERVETERI
SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE

PRODUTTORI AGRICOLI – VENDITA DIRETTA DA PARTE DI IMPRENDITORI AGRICOLI
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ (SCIA)

Art 4 D.Lgs. 18.05.2001 n. 228 – L.. 122/2010 e ss.mm.ii.
Legge n. 241 del 7 agosto 1990 – Art. 19

Il/La sottoscritto/a	
Cognome	nome	
luogo di nascita
	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
codice fiscale
	cittadinanza	sesso                       □ M                   □ F	
comune di residenza
	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
via, viale, piazza, 
	numero civico	telefono	
   in qualità di titolare dell’omonima impresa individuale	
codice fiscale 

		partita IVA (se già iscritto)

sede nel comune di
	provincia o stato estero	C.A.P.	
via, viale, piazza, 
	numero civico	telefono	
iscrizione al Registro Imprese	presso la Camera di Commercio I.A.A.  di	numero Registro Imprese	Numero REA	
domicilio digitale (conforme a quanto previsto dall’art. 4 D.L.179/2012 convertito con L.221/2012)
	indirizzo di posta elettronica  (conforme a quanto previsto dagli artt.21 L.413/1991 e 5 D.L.179/2012 convertito con L.221/2012)	
   in qualità di legale rappresentante della società	
denominazione sociale
	
codice fiscale 

		partita IVA (se diversa dal codice fiscale)

sede nel comune di
	provincia o stato estero	C.A.P.	
via, viale, piazza, 
	numero civico	telefono	
iscrizione al Registro Imprese
	presso la Camera di Commercio I.A.A.  di	numero Registro Imprese	Numero REA	
domicilio digitale (conforme a quanto previsto dall’art. 4 D.L.179/2012 convertito con L.221/2012)
	indirizzo di posta elettronica  (conforme a quanto previsto dagli artt.21 L.413/1991 e 5 D.L.179/2012 convertito con L.221/2012)	

   in qualità di legale rappresentante della Cooperativa	
denominazione sociale
	
codice fiscale 

		partita IVA (se diversa dal codice fiscale)

sede nel comune di
	provincia o stato estero	C.A.P.	
via, viale, piazza, 
	numero civico	telefono	
iscrizione al Registro Imprese	presso la Camera di Commercio I.A.A.  di	numero Registro Imprese	Numero REA	
domicilio digitale (conforme a quanto previsto dall’art. 4 D.L.179/2012 convertito con L.221/2012)
	indirizzo di posta elettronica  (conforme a quanto previsto dagli artt.21 L.413/1991 e 5 D.L.179/2012 convertito con L.221/2012)	
Registro Prefettizio / Albo delle Cooperative istituito presso la Prefettura / Ufficio Territoriale del Governo al n. ____________della
Sezione Agricola / Mista dal ________________________

       

Trasmette segnalazione certificata di inizio attività relativa a:

A       AVVIO ATTIVITA’ DI VENDITA DIRETTA DI PRODOTTI AGRICOLI  :

  A1   SU AREA PRIVATA   IN LOCALE APERTO AL PUBBLICO___________________________ |__|

 A2  SU AREA PUBBLICA SU POSTEGGIO ____________________________________________  |__|
  
A3 SU AREA PUBBLICA IN FORMA ITINERANTE _______________________________________ |__|
 
 A4 TRAMITE COMMERCIO ELETTRONICO ____________________________________________ |__|

A5 TRAMITE COMMERCIO CON DISTRIBUTORI AUTOMATICI __________________________ |__|

Per la trasmissione della COMUNICAZIONE DI INIZIO ATTIVITA’, di seguito descritta è, consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 489 C.P., nonchè della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;

N.B.: LE PARTI DEL PRESENTE MODELLO OGGETTO DI DICHIARAZIONE DOVRANNO ESSERE INTEGRALMENTE COMPILATE SENZA OMISSIONI DI ALCUNO DEI DATI RICHIESTI. IN CASO CONTRARIO, LA COMUNICAZIONE SI INTENDERA’ NON VALIDAMENTE PRESENTATA.

IL PRESENTE MODELLO VA TRASMESSO COMPLETO DI TUTTE LE PAGINE (comprese quelle non oggetto di dichiarazione).

A TAL PROPOSITO
DICHIARA

di iniziare L’ATTIVITA’ DI VENDITA DIRETTA, al dettaglio, dei prodotti descritti nell’allegato A, che costituisce parte integrante della presente comunicazione, ottenuti nel proprio fondo (oppure in quelli dei soci o associati), ottenuti anche a seguito di attività di manipolazione o trasformazione per coltura o allevamento:

A1

|__| NEI LOCALI ubicati in Via/Corso/Piazza _____________________________________________
su una superficie di vendita di :
SUPERFICIE  TOTALE DI VENDITA  DELL’ESERCIZIO                                        mq. |__|__|__|__| 
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO                                                     mq. |__|__|__|__| 

A2

|__| SU AREA PUBBLICA :
  nel posteggio presso il mercato di: (descrivere ove viene effettuato) _______________________________

che si svolge nei giorni:
 lunedì presso il mercato di: (descrivere ove viene effettuato) _______________________________________
 martedì presso il mercato di: (descrivere ove viene effettuato) _____________________________________
 mercoledì presso il mercato di: (descrivere ove viene effettuato) ___________________________________
 giovedì presso il mercato di: (descrivere ove viene effettuato) _____________________________________
 venerdì presso il mercato di: (descrivere ove viene effettuato) ______________________________________
 sabato presso il mercato di: (descrivere ove viene effettuato) _______________________________________
 Domenica presso il mercato di: (descrivere ove viene effettuato)____________________________
Avvertenza: il titolare di posteggio fisso, nel mercato cittadino, è tenuto a presentare anche la richiesta della rispettiva concessione alla occupazione dell’area.

A3

 in forma itinerante ( comprende la vendita presso il domicilio dei consumatori)

A4

|__| COMMERCIO ELETTRONICO
SITO WEB: _______________________________________________ 
       SITO INDIVIDUALE |__|
      SITO COLLETTIVO |__|               SPECIFICARLO: ___________________________________

Ubicazione deposito merci utilizzato
IN PROPRIO |__|     INDICARE L’INDIRIZZO __________________________________________________
DI TERZI        |__|    INDICARE L’INDIRIZZO __________________________________________________
indirizzo sito Web ________________________________________
sito individuale |__| sito collettivo |__| indicare l’indirizzo___________________________________
  modifica sito web___________________________________________________________

		
		
	C O M P I L A R E

I N 

S T A M P A T E L L O	
		
A5

 mediante distributori automatici collocati :
                      su area pubblica ubicata in Via __________________________________________n. ____________
                     su area privata ubicata in Via ____________________________________________n. ____________
di cui dichiara di avere disponibilità da parte del Sig. ______________________________________________________
nato a _______________ il ___/___/______/ e residente in _______________Via _____________________________

I PRODOTTI SONO RICAVATI da:
(eventuale nome del socio)

Sig. ______________________________________________________________________________
FONDO UBICATO IN _____________________________________________________________________________
n. catastale ____________________ n. mappale ____________________ n. particella _________________________
di cui ha la disponibilità a titolo di :
|__| proprietario
|__| affittuario del fondo di proprietà del Sig./Soc. _______________________________________________________
ottenuto in affitto fino al _________________ con atto a rogito notaio ___________________ il _______________
n. di repertorio ________________ registrato al n. ______________ il _________________
coltivato a:
 ortaggi specificando la tipologia ad es.: patate, carote ecc.______________________________________________
 ortofrutticoli specificando la tipologia ad es.: mele, pesche ecc.__________________________________________
 allevamento di :________________________________________________________________________________
(eventuale nome del socio)

Sig. ______________________________________________________________________________
FONDO UBICATO IN _____________________________________________________________________________
n. catastale ____________________ n. mappale ____________________ n. particella _________________________
di cui ha la disponibilità a titolo di :
|__| proprietario
|__| affittuario del fondo di proprietà del Sig./Soc. _______________________________________________________
ottenuto in affitto fino al _________________ con atto a rogito notaio ___________________ il _______________
n. di repertorio ________________ registrato al n. ______________ il _________________
coltivato a:
 ortaggi specificando la tipologia ad es.: patate, carote ecc.______________________________________________
 ortofrutticoli specificando la tipologia ad es.: mele, pesche ecc.__________________________________________
 allevamento di :___________________________________________________________

VENDITA DI PRODOTTI AGRICOLI NON PROVENIENTI DALLA ATTIVITA’ AZIENDALE OVVERO MANIPOLATI E/O TRASFORMATI

Ed inoltre:

|__| DEI PRODOTTI OTTENUTI DAL PROCESSO DI LAVORAZIONE E/0 TRASFORMAZIONE DEI PRODOTTI AGRICOLI E ZOOTECNICI (descritti nell’allegato A che costituisce parte integrante della presente comunicazione) CON L’UTILIZZO DELLE SEGUENTI ATTREZZATURE:
(descrizione delle attrezzature) _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Pertanto l’attività di vendita

 a far data dal ricevimento della presente comunicazione da parte di Codesta Amministrazione, si considererà riferita anche ad altri prodotti agricoli non provenienti dall’esercizio dell’attività aziendale, nel rispetto comunque del prescritto limite di prevalenza dei prodotti di produzione propria;

 a far data dal ricevimento della presente comunicazione da parte di Codesta Amministrazione, si considera riferita anche a prodotti manipolati o trasformati, derivanti dai prodotti di produzione propria ed eventualmente non provenienti dalla propria attività aziendale.

Nei casi di attività di manipolazione e/o trasformazione dei prodotti agricoli il dichiarante oltre ad essere in possesso della DIA SANITARIA per la Registrazione per attività di Produzione Primaria e commercializzazione dei prodotti nelle forme descritte, deve essere in possesso della DIA SANITARIA per il laboratorio di manipolazione e trasformazione (In tutti casi e per tutte le forme descritte la DIA SANITARIA va allegata alla presente unitamente al pagamento dei diritti ASL RM F pari a Euro 50,00)

	SEZIONE A –AVVIO ATTIVITA’ DI VENDITA NELLA VARIE FORME DESCRITTE AI PUNTI A1/A5		

□ dei seguenti prodotti  ______________________________________________________________________	_____________________________________________________________________________________

ottenuti presso la propria azienda agricola mediante:

|__|   Coltura  					|__|  Allevamento del bestiame
|__|    Selvicoltura				|__|  Attività connesse

□ dei prodotti sotto indicati non provenienti dalla propria azienda agricola:
   ______________________________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________________________

□ dei prodotti sotto indicati manipolati e o trasformati nella propria azienda agricola:
______________________________________________________________________________________
□  permanente
□  nei seguenti periodi dell’anno:
     dal __/__/____al  __/__/____       e          dal  __/__/____  al __/__/____

Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano  l’applicazione delle  sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n.445/2000.
DICHIARA:
□ di essere imprenditore agricolo (art. 2135 del codice civile)  e di  essere iscritto al Registro Imprese della Camera di Commercio di  ___________________________________________________________________
□ che il fondo è ubicato a  ______________________________________________________________ (___)
     in Via _________________________________________________________________________________ 
     con un’estensione di _______________  ove  vengono praticate le seguenti colture :
PRODOTTI AGRICOLI 

Agli e cipolle	q.li	Radiche gialle 	q.li	
Anguria		Vino in fiaschi	Hlt.	
Bietole		Conigli	n.	
Broccoletti di rape		Pollame	n.	
Broccoli		Uova	n.	
Carciofi	n.	Olio	Htl.	
Cardi e cardini 	q.li			
Carote rosse				
Cavoli cappucci				
Cavolfiori				
Cicoria				
Erbe odorose				
Fagioli fresche				
Fava fresca				
Finocchi				
Insalatone				
Melanzane				
Meloni				
Patate				
Peperoni				
Piselli				
Pomodori				
Rape				
Ravanelli				
Sedani				
Spinaci				
Zucchine e zucche				
Frutta varia				
Uva da tavola				
PRODOTTI FLOROVIVAISTICI

Descrizione qualità	N. medio approssimativo	Descrizione qualità 	N. medio approssimativo	
Garofani		Garofani Cinesi		
Garofolina		Gelsomini		
Gerani		Giacinti		
Gigli		Giunchiglie		
Gladioli		Gloxinie		
Gypsophila (nebbia)		Heliantus		
Iris		Kentia		
Lillà		Magnolie		
Mandorli (fiori)		Margherite		
Mimose		Mughetti		
Myosotis		Narcisi		
Nastri		Ninphea		
Oleandri		Orchidee varie		
Ortensie		Paeonia		
Palme (varie)		Papaveri		
Peperonie	  	Peschi (fiori)		
Pini		Poinsetia		
Platicerium		Primule		
Potos		Ranuncoli		
Pyrethrum		Rose		
Rododrendon		Saxifraga		
Sanseverie		Tagetes		
Spighetta (lavanda)		Tuberose		
Susini (fiori)		Violacciocca 		
Tromboni		Viole del pensiero		
Tulipani		Zinnie		
Viole Mammole		Piante Ornamentali vari tipi		
Zafferano				
Piante Grasse				
 □ che per i locali di vendita di cui l'impresa agricola ha la disponibilità sono state rispettate  le norme ed i regolamenti edilizi, urbanistici ed igienico sanitari; 
□ che i locali sono di proprietà di ________________________________, e per tali  locali è stata rilasciata: - Certificazione di agibilità _______________________________________________________________
( qualunque ne sia la destinazione d’uso - LEGGE 9 agosto 2013, n. 98 - Conversione, con modificazioni, del decreto-legge 21 giugno 2013, n. 69 Disposizioni urgenti per il rilancio dell'economia - (G.U. n. 194 del 20 agosto 2013) -
□ di essere in possesso dei requisiti morali di cui all'art. 4 comma 6 del D.Lgs. 228/2001;
□ che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di sospensione o di decadenza  previste dall’art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e succ. mod. (c.d. legge antimafia) ( In caso di società, compilare l’allegato A);
□ di essere consapevole che l'art. 4/8c. del D.lgs. 228/2001 prevede che qualora l'ammontare dei ricavi derivanti dalla vendita dei prodotti non provenienti dalle rispettive aziende nell'anno solare precedente sia superiore a 160.000 euro per gli imprenditori individuali ovvero a 4 milioni di euro per le società, si applicano le disposizioni del D.lgs. 31 marzo 1998 n. 114 in materia di commercio; 
□ di essere a conoscenza che quanto segnalato può iniziare dalla data di ricezione della presente SCIA da parte del Comune che deve concludere il procedimento di controllo entro 60 giorni e che, entro detto termine, può adottare, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti, divieto di prosecuzione dell’attività e rimozione degli eventuali effetti dannosi, fatta salva la possibilità di conformarsi alla normativa vigente;
□ ________________________________________________________________________________________
□ _______________________________________________________________________________________
ALLEGA:
□ le seguenti attestazioni e asseverazioni di tecnici abilitati ai fini delle verifiche di competenza dell’amministrazione comunale competente (regolarità urbanistica, edilizia, di destinazione d’uso, acustica, prevenzioni incendi, barriere architettoniche, smaltimento rifiuti, ecc….):	
□ Certificato di iscrizione alla CCIAA quale impresa agricola_________________________________
□ DIA SANITARIA PER LA REGISTRAZIONE DELLE ATTIVITA’ ALIMENTARI ( Comprensiva sia della dichiarazione di attività primaria che di commercializzazione dei prodotti, nonché, se del caso del laboratorio di preparazione e/o manipolazione dei prodotti;
□ le seguenti dichiarazioni di conformità da parte dell'agenzia delle imprese di cui all'articolo 38, comma 4 del decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2008, n. 133:	
□ Planimetria dei locali e certificato di agibilità qualora l’attività venga esercitata in locali di esercizio;
□ Copia del documento attestante il possess0/uso dei terreni agricoli dichiarati;
 la seguente ulteriore altra documentazione:
□ copia documento identità in corso di validità (nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata alla presenza dell’incaricato comunale addetto al ricevimento della SCIA)
□ copia del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari)
□ domanda assegnazione posteggio (se trattasi di commercio su aree pubbliche vedasi allegato B)
□Pagamento dei diritti istruttori SUAP ( 75,00 Euro) Pagamento dei diritti istruttori ASL (50,00 Euro)

Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di  essere stato  informato che:
•	i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali;
•	le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
•	i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
•	ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
•	il titolare del trattamento dati del Comune di ____________________________è _____________________________
•	il responsabile del trattamento dati è _________________________________________________________________                                    

FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 
									                                          _____________________________________
Data ____________________ 

	ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. 252/1998 

Cognome __________________________________________ Nome _____________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia _____________ Comune ____________________________________ 
Residenza: Provincia ___________________ Comune _________________________________________________________ 
                   Via/Piazza _________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
DICHIARA:
1.	Di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 4, comma 6, del D.Lgs. 18 maggio 2001, n. 228. 
2.	Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano  l’applicazione delle  sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n.445/2000.
           FIRMA 

Data ................................ 					                     _________________________________________

Cognome __________________________________________ Nome _____________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia _____________ Comune ____________________________________ 
Residenza: Provincia ___________________ Comune _________________________________________________________ 
                   Via/Piazza _________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
DICHIARA:
3.	Di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 4, comma 6, del D.Lgs. 18-5-2001, n. 228. 
4.	Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti, ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, per effetto dell'art. 76 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445.

           FIRMA 

Data ................................ 					                     _________________________________________

Cognome __________________________________________ Nome _____________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia _____________ Comune ____________________________________ 
Residenza: Provincia ___________________ Comune _________________________________________________________ 
                   Via/Piazza _________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
DICHIARA:
5.	Di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 4, comma 6, del D.Lgs. 18 maggio 2001, n. 228. 
6.	Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano  l’applicazione delle  sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n.445/2000.

           FIRMA 

Data ................................ 					                     _________________________________________

	ALLEGATO B	

Bollo
Euro
14,62

Al Comune di  ______________________________________
Settore/servizio ______________________________________
________________________________

OGGETTO: 	Domanda per rilascio della concessione di posteggio (art.4/4c. del D.Lgs. 228/2001)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________
a corredo dell'allegata SCIA, della quale la presente forma parte integrante, avendo intenzione di svolgere l'attività di vendita al dettaglio su aree pubbliche mediante l'utilizzo di un posteggio, ai sensi dell'art. 4, comma 4 del D.lgs. 18/5/2001 n. 228,

CHIEDE

□ l’assegnazione di un posteggio di mt. _________ x mt. _________ preferibilmente posteggio n.____ 

□ nell’ambito del mercato di_____________________________________________________

□ nell’ambito della fiera di_____________________________________________________

□ isolato __________________________________________________________________

da utilizzare nel periodo dal________________________ al___________________________________

□ l’assegnazione, volta per volta, di posteggi eventualmente non occupati dall’assegnatario ;

nell’ambito del mercato di_________________________________________________

FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 
									_____________________________________
Data ____________________